O que é seguro saúde?
O seguro saúde é um tipo de cobertura de seguro que cobre o custo das despesas médicas e cirúrgicas de um segurado.
As seguradoras usam o termo “provedor” para descrever uma clínica, hospital, médico, laboratório, profissional de saúde ou farmácia que trata um indivíduo. O “segurado” é o titular da apólice de seguro saúde ou a pessoa com cobertura de seguro saúde.
Dependendo do tipo de cobertura de seguro saúde, ou o segurado paga os custos do próprio bolso e recebe o reembolso, ou a seguradora faz os pagamentos diretamente ao provedor.
Em países sem cobertura universal de saúde, como os Estados Unidos, o seguro saúde é comumente incluído nos pacotes de benefícios do empregador.
Nos EUA, o número de pessoas com seguro diminuiu de 44 milhões em 2013 para menos de 28 milhões em 2016, de acordo com a Kaiser Family Foundation. Os pesquisadores atribuem isso a mudanças recentes na legislação.
Um relatório do Commonwealth Fund 2011 informou que um quarto de todos os cidadãos dos EUA em idade produtiva experimentou uma lacuna na cobertura de seguro saúde. Muitas pessoas na pesquisa perderam seu seguro saúde quando ficaram desempregadas ou mudaram de emprego.
O nível de tratamento nos departamentos de emergência varia significativamente dependendo do tipo de seguro de saúde que a pessoa possui.
Tipos
Existem dois tipos principais de seguro saúde:
Seguro de saúde privado: Os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirmam que o sistema de saúde dos EUA depende fortemente de seguro de saúde privado. Na National Health Interview Survey, os pesquisadores descobriram que 65,4% das pessoas com menos de 65 anos nos EUA têm algum tipo de cobertura de seguro saúde privado.
Seguro saúde público ou governamental: neste tipo de seguro, o estado subsidia a saúde em troca de um prêmio. Medicare, Medicaid, Veteran’s Health Administration e Indian Health Service são exemplos de seguro saúde público nos EUA.
Outros tipos
As pessoas também definem uma seguradora pela forma como administram seus planos e se conectam com provedores de saúde.
Planos de assistência gerenciada: neste tipo de plano, a seguradora terá contratos com uma rede de prestadores de cuidados de saúde para fornecer assistência médica de baixo custo aos seus segurados. Haverá penalidades e custos adicionais adicionados a hospitais e clínicas fora da rede, mas eles fornecerão algum tratamento.
Quanto mais cara a apólice, mais flexível ela provavelmente será com a rede de hospitais.
Planos de indenização ou taxa por serviço: Um plano de taxa por serviço cobre o tratamento igualmente entre todos os provedores de saúde, permitindo que o segurado escolha seu local preferido de tratamento. A seguradora geralmente paga pelo menos 80% dos custos em um plano de indenização, enquanto o paciente paga os custos restantes como um cosseguro.
Organizações de manutenção de saúde (HMOs): são organizações que prestam assistência médica diretamente ao segurado. A política geralmente terá um médico de atenção primária dedicado que coordenará todos os cuidados necessários.
HMOs normalmente financiarão apenas o tratamento que é encaminhado por este médico de família e terão taxas negociadas para cada serviço médico para minimizar os custos. Esse geralmente é o tipo de plano mais barato.
Organizações de provedores preferenciais (PPOs): Um PPO é semelhante a um plano de indenização, pois permite que o segurado visite o médico de sua preferência.
O PPO também tem uma rede de fornecedores aprovados com os quais negociaram custos.
A seguradora pagará menos pelo tratamento com provedores fora da rede. No entanto, as pessoas em um plano de PPO podem se referir a especialistas sem precisar visitar um médico de atenção primária.
Planos de ponto de serviço (POS): um plano de POS funciona como uma combinação de um HMO e PPO. O segurado pode escolher entre coordenar todo o tratamento por meio de um médico de atenção primária, receber tratamento dentro da rede de provedores da seguradora ou usar provedores fora da rede. O tipo de plano ditará o andamento do tratamento.
Por que o tipo de plano de seguro é importante?
O tipo de plano determina como um indivíduo abordará a obtenção do tratamento de que precisa e quanto dinheiro precisará pagar no dia.
Em 2003, o Congresso dos EUA introduziu uma nova opção, a Health Savings Account (HSA). É uma combinação de um HMO, PPO, plano de indenização e conta poupança com benefícios fiscais. No entanto, o segurado deve combinar este tipo com um plano de saúde existente que tenha uma franquia de mais de $ 1.100 para indivíduos e $ 2.200 para famílias.
Os HSAs podem complementar a cobertura, estendendo os planos existentes para cobrir uma gama mais ampla de tratamentos. Se uma HSA for paga por um empregador em nome de seus funcionários, os pagamentos serão isentos de impostos. Um indivíduo pode acumular fundos na HSA enquanto está saudável e economizar para casos de problemas de saúde mais tarde na vida.
No entanto, pessoas com doenças crônicas, como diabetes, podem não ser capazes de economizar uma grande quantia em sua HSA, pois regularmente têm que pagar altos custos médicos para o gerenciamento de seu problema de saúde.
Esses planos geralmente têm uma franquia muito alta, o que significa que, embora os prêmios possam ser mais baixos, as pessoas geralmente acabam pagando todas as despesas de qualquer tratamento médico necessário.
Há mais sobreposição conforme os tipos de plano evoluem. As distinções entre os tipos de política estão se tornando cada vez mais confusas.
A maioria dos planos de indenização usa técnicas de atendimento gerenciado para controlar os custos e garantir que haja recursos suficientes para pagar pelo atendimento adequado. Da mesma forma, muitos planos de assistência gerenciada adotaram algumas características dos planos de taxa por serviço.
Legislação
Nos EUA, ter algum grau de seguro é atualmente legalmente necessário como parte do Affordable Care Act (ACA) 2010. Uma pessoa sem seguro de saúde tem que pagar uma multa.
No entanto, o Mandato Individual na ACA foi removido da legislação, o que significa que o seguro não será mais uma exigência legal nos EUA a partir de 2019.
Se a apólice também cobrir os filhos da família, uma pessoa pode ter o seguro dos pais até a idade de 26 anos, mesmo que:
- casado
- morando longe de casa
- não dependem financeiramente de seus pais
- elegível para ser incluído na capa de seu empregador
O seguro é regulado em nível estadual, o que significa que comprar uma apólice em um estado é diferente de comprar em outro.
Embora a legislação estadual possa afetar o preço de uma apólice, as decisões importantes sobre a cobertura e os reembolsos de uma pessoa são da seguradora. As pessoas devem ter certeza de que seu corretor ou representante de atendimento ao cliente discuta o impacto de qualquer alteração na legislação em sua política específica.
